Nám: Điều trị & Nguyên nhân của những mảng tối trên mặt

Nám, hay còn gọi là chloasma, là một tình trạng da mãn tính đặc trưng bởi các mảng sẫm màu xuất hiện trên mặt. Những mảng này thường có màu nâu hoặc nâu xám, thường xuất hiện ở vùng má, sống mũi, trán và môi trên.

Nám da còn được gọi là “mặt nạ thai kỳ” vì thường xuất hiện trong giai đoạn mang thai.

Mặc dù vô hại, nám có thể được cải thiện bằng cách sử dụng các loại thuốc bôi như hydroquinone, retinoids, axit kojic hoặc áp dụng các liệu pháp chuyên sâu như laser và lột hóa chất. Đặc biệt, việc chống nắng là yếu tố quan trọng để kiểm soát và ngăn ngừa nám trở nên nghiêm trọng hơn.

Nám da là gì?

Nám da là một rối loạn tăng sắc tố mãn tính, gây ra các mảng da sậm màu, thường xuất hiện ở mặt. Tình trạng này ảnh hưởng đến phụ nữ nhiều hơn nam giới, gây khó khăn trong điều trị và dễ tái phát. Nám da có thể tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của người mắc phải.

Nám da và Chloasma:

Nám da xuất hiện dưới dạng các mảng sậm màu trên da. Khi nám xảy ra trong thời kỳ mang thai, nó được gọi là chloasma hay “mặt nạ thai kỳ”.

Triệu chứng và đặc điểm

Hình thái nám da:
Nám thường được nhận diện qua các mảng da đổi màu từ nâu nhạt đến nâu đậm, có sự đối xứng rõ ràng. Dưới đây là ba dạng phân bố phổ biến[1]:

Centrofacial (50-80% trường hợp): Xuất hiện ở trán, má, mũi, môi trên và cằm.
Malar: Tập trung ở mũi và má.
Hàm dưới: Xuất hiện dọc theo đường viền hàm, thường gặp ở người lớn tuổi [1][2][3][4]..

Ngoài khuôn mặt, nám da cũng có thể xuất hiện ở các vùng khác như cổ, ngực (xương ức) hoặc cánh tay, được gọi là nám ngoài mặt.

Đối tượng thường gặp:

Nám da phổ biến nhất ở người trong độ tuổi 20-30. [1][3]
Xảy ra ở mọi sắc tộc, nhưng thường gặp hơn ở những người có màu da trung bình đến tối (Fitzpatrick loại III-V).
Hiếm gặp ở các loại da rất sáng hoặc rất tối.

Nguyên nhân gây nám da

Nám da là kết quả của sự tương tác giữa nhiều yếu tố nội sinh và môi trường. Dưới đây là các nguyên nhân chính:

1. Yếu tố di truyền

Di truyền đóng vai trò quan trọng, với 55-64% người bị nám có tiền sử gia đình mắc bệnh.[6][7]

2. Tiếp xúc ánh nắng mặt trời

Tia UV và ánh sáng nhìn thấy là những tác nhân kích thích quan trọng nhất. Chúng thúc đẩy sản xuất melanin thông qua:
- Kích thích melanocytes (tế bào sản xuất melanin).
- Tăng hoạt động của keratinocytes (tế bào biểu bì).
- Gây ra stress oxy hóa (ROS).
Ánh sáng nhìn thấy có thể gây tăng sắc tố mạnh mẽ và bền vững hơn tia UVA.
Ánh sáng UV còn kích thích phản ứng viêm, góp phần làm tăng sắc tố.

3. Nội tiết tố

Nám thường nặng hơn khi mang thai hoặc khi sử dụng [11] :
- Thuốc tránh thai chứa estrogen.
- Liệu pháp thay thế hormone.
Nguyên nhân là do các thụ thể hormone hiện diện trên melanocytes.

4. Yếu tố mạch máu

Tia UV kích thích tiết yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) từ tế bào da, thúc đẩy sản xuất melanin.[7]
Các mạch máu nổi bật thường xuất hiện trong da nám, giải thích hiệu quả của axit tranexamic trong điều trị.

5. Rối loạn chức năng hàng rào bảo vệ da

Da nám có sự suy giảm chức năng hàng rào do điều hòa bất thường các gen liên quan đến chuyển hóa lipid.
Lớp sừng (lớp ngoài cùng của da) mỏng hơn, làm suy yếu khả năng bảo vệ da.[14]

6. Tế bào mast và sợi đàn hồi bị hư hỏng

Ở da nám, lượng tế bào mast (liên quan đến miễn dịch và dị ứng) tăng cao.
Các sợi đàn hồi trong lớp hạ bì bị tổn thương, góp phần làm nám trở nên dai dẳng. [15]

7. Tổn thương màng đáy

Màng đáy (nằm giữa lớp biểu bì và hạ bì) bị tổn thương, làm melanin xâm nhập vào lớp sâu hơn của da, gây nám khó điều trị.

8. Nhiệt độ

Nhiệt từ mặt trời, lò nướng, hoặc môi trường làm việc có thể làm giãn mạch máu, gây viêm và kích thích tăng sắc tố.

9. Ô nhiễm môi trường

Các chất ô nhiễm gây stress oxy hóa, làm tăng sản xuất melanin. Điều này lý giải tại sao nám thường phổ biến ở khu vực ô nhiễm nặng.

10. Mỹ phẩm và sản phẩm chăm sóc da

Một số mỹ phẩm, đặc biệt là sản phẩm chứa hương liệu, có thể gây kích ứng da, làm trầm trọng thêm tình trạng nám.

Các loại nám da

Nám da được chia thành ba loại chính dựa trên đặc điểm mô học (quan sát dưới kính hiển vi):

1. Nám biểu bì

Đặc điểm: Sự gia tăng sắc tố tập trung ở lớp biểu bì (lớp trên cùng của da).
Đáp ứng điều trị: Tốt, do sắc tố nằm ở lớp nông.

2. Nám hạ bì

Đặc điểm: Sắc tố và các tế bào melanophage xuất hiện ở lớp hạ bì nông và sâu. Thường kèm theo:
- Các tế bào viêm.
- Tăng sinh mạch máu.
- Sợi đàn hồi bị tổn thương.
Đáp ứng điều trị: Kém, do sắc tố nằm sâu trong da.

3. Nám hỗn hợp

Đặc điểm: Kết hợp các đặc trưng của nám biểu bì và hạ bì.[1]
Đáp ứng điều trị: Một phần, tùy thuộc vào mức độ tổn thương ở từng lớp da.

Biện pháp chăm sóc da chung

Trong nhiều trường hợp, nám có thể thoáng qua, đặc biệt khi liên quan đến các yếu tố tạm thời như:

Thai kỳ: Nám (chloasma) thường xuất hiện trong thai kỳ và tự mờ dần sau khi sinh.
Thuốc: Ngừng sử dụng thuốc tránh thai hoặc loại bỏ các tác nhân kích thích có thể giúp nám biến mất.

Tuy nhiên, nám dai dẳng đòi hỏi chăm sóc và điều trị đặc biệt.

Hướng dẫn chăm sóc da:

Bảo vệ hàng rào da:
- Tránh tẩy da chết quá mạnh hoặc sử dụng các chất tẩy rửa có độ pH cao.
- Sử dụng kem dưỡng ẩm để phục hồi hàng rào bảo vệ da.
Tránh hương liệu:
- Sử dụng sản phẩm không chứa hương liệu để giảm kích ứng và ngăn nám trở nên trầm trọng.
Giảm nhiệt tác động lên da:
- Tránh đeo kính có khung kim loại, thay vào đó sử dụng khung nhựa hoặc vật liệu cách nhiệt.

Bảo vệ da khỏi tia UV và ánh sáng nhìn thấy

Tác nhân chính: Tia UV và ánh sáng nhìn thấy là yếu tố hàng đầu làm nám trầm trọng.
Chống nắng hiệu quả:
- Sử dụng kem chống nắng phổ rộng có màu, chứa oxit sắt để bảo vệ da khỏi ánh sáng nhìn thấy.
- Kết hợp trang điểm (phấn, kem nền có màu) để tăng cường hiệu quả bảo vệ, nhưng vẫn cần dùng kem chống nắng.

Thuốc theo toa

Melanocytes là các tế bào nằm trong lớp biểu bì, nơi chúng sản xuất sắc tố melanin. Melanin được tạo ra trong các cấu trúc gọi là melanosome, và những melanosome này sẽ được chuyển sang các tế bào da xung quanh thông qua các “ngón tay” của melanocytes. Các phương pháp điều trị tại chỗ cho nám chủ yếu nhắm đến việc ức chế enzyme tyrosinase, một enzyme quan trọng trong quá trình sản xuất melanin. Một số liệu pháp cũng có thể ngăn cản việc chuyển melanosome từ melanocytes sang các tế bào biểu bì (keratinocytes).

1. Hydroquinone

Công dụng: Hydroquinone là tác nhân bôi phổ biến nhất để điều trị nám, hoạt động bằng cách ức chế enzyme tyrosinase và ngăn chặn sự hình thành melanin. Nó cũng giúp phá hủy các melanosome chứa sắc tố melanin.
Hiệu quả: Nghiên cứu cho thấy hydroquinone 4% có thể cải thiện đáng kể tình trạng nám sau 5-7 tuần sử dụng. Để đạt kết quả tốt nhất, nên sử dụng kết hợp với các tác nhân khác để giảm nguy cơ tác dụng phụ. [1][17][23]
Tác dụng phụ: Bao gồm kích ứng da, ban đỏ, viêm da tiếp xúc dị ứng, giảm sắc tố tại chỗ và ochronosis (sắc tố xanh đen). Hydroquinone đã bị cấm trong các sản phẩm mỹ phẩm ở nhiều quốc gia, và tại Mỹ, nó chỉ có sẵn theo toa.
Lưu ý: Phụ nữ mang thai không nên sử dụng do đặc tính loại C của nó [Các nghiên cứu sinh sản trên động vật đã cho thấy ảnh hưởng xấu đến thai nhi, nhưng không có nghiên cứu đầy đủ và có kiểm soát tốt về con người]

2. Retinoids

Công dụng: Retinoids tại chỗ, như tretinoin, giúp cải thiện tình trạng nám bằng cách tăng cường tái tạo tế bào và giảm sự chuyển melanosome từ melanocytes sang keratinocytes.
Hiệu quả: Nghiên cứu cho thấy tretinoin 0,1% có hiệu quả điều trị nám, nhưng cần thời gian dài (24 tuần) để thấy cải thiện rõ rệt.
Lưu ý: Phụ nữ mang thai không nên sử dụng retinoids do đặc tính loại C của nó (có thể gây hại cho thai nhi).

3. Liệu pháp kết hợp

Công dụng: Liệu pháp kết hợp sử dụng nhiều tác nhân giúp mang lại hiệu quả tốt hơn so với điều trị đơn lẻ. Một công thức phổ biến là Kligman-Willis (5% hydroquinone, 0,1% tretinoin, 0,1% dexamethasone) để điều trị nám.
Hiệu quả: Một công thức kết hợp khác là TCC (4% hydroquinone, 0,05% tretinoin và 0,01% fluocinolone acetonide), đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị nám.
Tác dụng: Hydroquinone giúp giảm sắc tố, tretinoin thúc đẩy tái tạo da, và steroid giúp giảm viêm, từ đó giảm sản xuất melanin.

4. Axit Azelaic

Công dụng: Axit azelaic là một axit dicarboxylic tự nhiên có tác dụng ức chế enzyme tyrosinase và gây độc tế bào melanocytes bất thường. Nó cũng có tác dụng chống oxy hóa giúp giảm sắc tố.
Hiệu quả: Axit azelaic 20% đã được chứng minh có hiệu quả tương đương với 4% hydroquinone và không gây tác dụng phụ nghiêm trọng.
Lưu ý: Axit azelaic được coi là an toàn trong thai kỳ và có sẵn dưới dạng sản phẩm không cần toa với nồng độ thấp hơn.

Đọc thêm :Azelaic Acid và Niacinamide: Lợi ích và Cách sử dụng cùng nhau

5. Axit Tranexamic

Công dụng: Axit tranexamic ngăn chặn quá trình chuyển plasminogen thành plasmin, giúp giảm tổng hợp melanin và làm giảm sự hình thành mạch máu mới trong lớp hạ bì.
Hiệu quả: Axit tranexamic có thể được sử dụng dưới dạng uống, bôi, vi kim hoặc tiêm. Dạng uống có hiệu quả tốt nhất, với liều khoảng 250 mg hai lần mỗi ngày.
Lưu ý: Không sử dụng cho bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc tiền sử huyết khối. Dạng bôi không có hiệu quả mạnh như khi uống. Kết quả có thể thấy sau 8-12 tuần sử dụng.

Axit tranexamic tại chỗ không cần toa bác sĩ và có thể được tìm thấy trong một số sản phẩm không kê đơn. Tuy nhiên, luôn thử sản phẩm trên một vùng da nhỏ để kiểm tra phản ứng.

Thay da hóa chất

Lột da hóa học thường được sử dụng kết hợp với các tác nhân bôi khác để kiểm soát nám, không đáp ứng tốt với thuốc bôi đơn thuần.

Các chất lột được sử dụng là – axit alpha-hydroxy như axit glycolic, axit beta-hydroxy như axit salicylic, dung dịch ban đầu và biến đổi của Jessner và axit trichloroacetic.

Lột da hóa học sử dụng axit để phá vỡ liên kết giữa các tế bào và loại bỏ các tế bào da chết và một phần của lớp da trên cùng. Điều này có nghĩa là sắc tố được đưa lên bề mặt da và cuối cùng rụng ra.

Tùy thuộc vào mức độ ảnh hưởng của chúng đến các lớp khác nhau của da, chúng có thể là bề ngoài, trung bình hoặc sâu.

Trong số tất cả các loại vỏ, vỏ axit glycolic (20 đến 70%) được nghiên cứu nhiều nhất. Cần thận trọng khi sử dụng nồng độ axit glycolic cao ở tông màu da tối hơn.

Chống nắng là rất quan trọng sau các thủ tục này. Do những rủi ro liên quan đến lột sâu, tốt nhất bạn nên thực hiện các thủ tục này bởi một chuyên gia.

Laser và IPL

Laser dựa trên nguyên lý nhiệt phân ảnh, nghĩa là ánh sáng được hấp thụ bởi các cấu trúc sắc tố và gây tổn thương nhiệt / nhiệt. Đây là cách nó nhắm vào một số tổn thương sắc tố, hình xăm và tóc.

Trong nám, melanosome là mục tiêu chính và melanin là nhiễm sắc thể chính.

Do đó, điều quan trọng là chọn bước sóng giữa 630 nm và 1100 nm được hấp thụ ưu tiên bởi melanin và thời lượng xung từ 40 ns (nano giây) đến 750 ns.

Laser được sử dụng khi các phương pháp điều trị khác không cho kết quả. Chúng cũng có thể được sử dụng kết hợp với các phương pháp điều trị khác. Các liệu pháp laser và ánh sáng khác nhau được sử dụng là:

1. Sắc tố cụ thể (Q-switched, IPL)

Laser Q-switched (QS) cung cấp năng lượng của chúng trong các xung nano giây; do đó họ nhắm mục tiêu có chọn lọc melanosome. Laser QS-Nd: YAG làlaser được sử dụng phổ biến nhất cho nám, mặc dù chúng có tốc độ tái phát nhanh. Laser QS-Nd: YAG sử dụng bước sóng 1064 nm, được melanin hấp thụ tốt hơn các cấu trúc da khác.

Laser QS-Nd: YAG cũng làm tổn thương đám rối mạch máu ở lớp hạ bì trên, điều này bất thường trong nám, và thúc đẩy sự hình thành collagen ở lớp hạ bì xung quanh. Số lần điều trị thay đổi từ 5 đến 10 trong khoảng thời gian 1 tuần.

Laser phân đoạn ruby QS (694 nm) đã cho thấy kết quả tốt trong nám da.

IPL (Intense Pulsed Light) cung cấp ánh sáng phổ rộng với các bước sóng khác nhau, dao động từ 500 đến 1200 nm. Sự hấp thụ ánh sáng bởi melanin dẫn đến nhiệt phân. Điều này dẫn đến sự hình thành lớp vỏ với melanin di chuyển đến lớp trên của lớp biểu bì, từ đó chúng bị bong ra.

IPL nhắm vào tất cả các sắc tố trong da và do đó, có thể làm hỏng da bình thường xung quanh tổn thương da. Vì lý do này, IPL không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có tông màu da tối hơn (loại da Fitzpatrick IV đến VI).

2. Laser mạch máu (thuốc nhuộm xung, Đồng bromide)

Điều trị nám bằng laser nhuộm xung và laser chống tạo mạch mới hơn (laser đồng bromide) dựa trên lý thuyết rằng nám xảy ra do sự tương tác giữa các yếu tố tăng trưởng mạch máu và tế bào melanocytes. Chúng tốt nhất là được sử dụng ở những bệnh nhân nám có mạch máu giãn hoặc tăng.

3. Laser phân đoạn không cắt bỏ

Sắc tố bề mặt/biểu bì có nhiều khả năng đáp ứng với laser phân đoạn không cắt bỏ. Chúng dường như có liên quan đến sự chậm trễ lâu nhất trong tái phát, tiếp theo là ánh sáng xung cường độ cao (IPL) và laser chuyển đổi chất lượng (QS), cuối cùng có tốc độ tái phát nhanh nhất.

4. Laser Ablative

Laser ablative loại bỏ lớp biểu bì; điều này có thể được theo sau bởi việc sử dụng laser chọn lọc sắc tố Q-switched, tiếp cận các lớp sâu hơn của lớp hạ bì mà không gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng.

Laser không cắt bỏ được ưa thích để điều trị nám hơn laser ablative do xu hướng gây viêm ít hơn và sau đó ít thay đổi sắc tố sau viêm.

Laser có thể dẫn đến tình trạng tăng sắc tố hoặc các khu vực giảm sắc tố trở nên tồi tệ hơn. Vì vậy, sau laser, chống nắng là rất quan trọng. Tăng sắc tố sau viêm vẫn là tác dụng phụ quan trọng nhất. Tái phát là phổ biến và được nhìn thấy lên đến 50%.

Những điểm chính

Nám, còn được gọi là chloasma và “mặt nạ mang thai”, là một rối loạn tăng sắc tố mãn tính dẫn đến các mảng tối trên mặt. Đây là một trong những loại nhược điểm da phổ biến.

Nó có thể xảy ra do một số yếu tố bên ngoài và bên trong. Chúng bao gồm ánh nắng mặt trời, di truyền, loại da, hormone, nhiệt, ô nhiễm, rối loạn chức năng hàng rào bảo vệ da và một số loại thuốc.

Nám da có thể rất khó điều trị, và kết quả thường không thể đoán trước. Tỷ lệ tái phát cũng rất cao, vì vậy giáo dục bệnh nhân đúng cách là cần thiết.

Thuốc bôi là dòng điều trị đầu tiên. Hydroquinone, khi được sử dụng bật và tắt, có thể cho kết quả đầy hứa hẹn. Trong trường hợp nghiêm trọng hơn, công thức kết hợp ba có thể hữu ích.

Lột da hóa học và laser được dành riêng cho các trường hợp kháng thuốc cao hơn, vì chúng có nguy cơ tăng sắc tố sau viêm cao.

Tầm quan trọng của chăm sóc da cơ bản cũng cần được nhấn mạnh. Kem dưỡng ẩm có thể giúp sửa chữa một số rối loạn chức năng hàng rào ở da bị ảnh hưởng nám. Kem chống nắng, tốt nhất là nhuộm màu, nên được đeo mỗi ngày để giảm sự tiến triển và ngăn ngừa tái phát nám.

Tham khảo

1. Ogbechie-Godec OA, Elbuluk N. Melasma: an Up-to-Date Comprehensive Review. Dermatol Ther (Heidelb). 2017;7(3):305-318. doi:10.1007/s13555-017-0194-1.
2. Sanchez NP, Pathak MA, Sato S, Fitzpatrick TB, Sanchez JL, Mihm MC., Jr Melasma: a clinical, light microscopic, ultrastructural, and immunofluorescence study. J Am Acad Dermatol.1981;4(6):698–710. doi: 10.1016/S0190-9622(81)70071-9.
3. Tamega Ade A, Miot LD, Bonfietti C, Gige TC, Marques ME, Miot HA. Clinical patterns and epidemiological characteristics of facial melasma in Brazilian women. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(2):151–156. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04430.x.
4. Mandry Pagan R, Sanchez JL. Mandibular melasma. P R Health Sci J. 2000;19(3):231–234.
5. Ritter CG, Fiss DV, Borges da Costa JA, de Carvalho RR, Bauermann G, Cestari TF. Extra-facial melasma: clinical, histopathological, and immunohistochemical case–control study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(9):1088–1094. doi: 10.1111/j.1468-3083.2012.04655.x.
6. Handel AC, Miot LD, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol. 2014;89(5):771-782. doi:10.1590/abd1806-4841.20143063
7. Aishwarya K, Bhagwat PV, John N. Current concepts in melasma – A review article. J Skin Sex Transm Dis 2020;2(1):13-7.
8. Choubey V, Sarkar R, Garg V, Kaushik S, Ghunawat S, Sonthalia S, et al. Role of oxidative stress in melasma: A prospective study on serum and blood markers of oxidative stress in melasma patients. Int J Dermatol. 2017;56:939-43.
9. Mahmoud BH, Ruvolo E, Hexsel CL, Liu Y, Owen MR, Kollias N, et al. Impact of long wavelength UVA and visible light on melanocompetent skin. J Invest Dermatol. 2010;130:2092-7.
10. Kang HY, Hwang JS, Lee JY, Ahn JH, Kim JY, Lee ES, et al. The dermal stem cell factor and c-kit are overexpressed in melasma. Br J Dermatol. 2006;154:1094-9.
11. Pérez-Bernal A, Muñoz-Pérez MA, Camacho F. Management of facial hyperpigmentation. Am J Clin Dermatol. 2000;1:261-8.
12. Kim NH, Cheong KA, Lee TR, Lee AY. PDZK1 upregulation in estrogen-related hyperpigmentation in melasma. J Invest Dermatol. 2012;132:2622-31.
13. Kim EJ, Park HY, Yaar M, Gilchrest BA. Modulation of vascular endothelial growth factor receptors in melanocytes. Exp Dermatol. 2005;14:625-33.
14. Lee DJ, Lee J, Ha J, Park KC, Ortonne JP, Kang HY, et al. Defective barrier function in melasma skin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:1533-7.
15. Hernández-Barrera R, Torres-Alvarez B, Castanedo-Cazares JP, Oros-Ovalle C, Moncada B. Solar elastosis and presence of mast cells as key features in the pathogenesis of melasma. Clin Exp Dermatol. 2008;33:305-8.
16. Torres-Álvarez B, Mesa-Garza IG, Castanedo-Cázares JP, Fuentes-Ahumada C, Oros-Ovalle C, Navarrete-Solis J, et al. Histochemical and immunohistochemical study in melasma: Evidence of damage in the basal membrane. Am J Dermatopathol. 2011;33:291-5.
17. Grimes PE, Ijaz S, Nashawati R, Kwak D. New oral and topical approaches for the treatment of melasma. Int J Womens Dermatol. 2018;5(1):30-36. Published 2018 Nov 20. doi:10.1016/j.ijwd.2018.09.004.
18. Duarte I, Campos Lage AC. Frequency of dermatoses associated with cosmetics. Contact Dermatitis. 2007;56:211–213.
19. Kang HY, Bahadoran P, Suzuki I, Zugaj D, Khemis A, Passeron T, et al. In vivo reflectance confocal microscopy detects pigmentary changes in melasma at a cellular level resolution. Exp Dermatol. 2010;19(8):e228–e233. doi: 10.1111/j.1600-0625.2009.01057.x.
20. Lakhdar H., Zouhair K., Khadir K., Essari A., Richard A., Seite S. Evaluation of the effectiveness of a broad-spectrum sunscreen in the prevention of chloasma in pregnant women. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(6):738–742.
21. Boukari F, Jourdan E, Fontas E, Montaudié H, Castela E, Lacour JP, Passeron T. Prevention of melasma relapses with sunscreen combining protection against UV and short wavelengths of visible light: a prospective randomized comparative trial. J Am Acad Dermatol. 2015 Jan; 72(1):189-90.e1
22. Dumbuya H, Grimes PE, Lynch S, Ji K, Brahmachary M, Zheng Q, Bouez C, Wangari-Talbot J. Impact of Iron-Oxide Containing Formulations Against Visible Light-Induced Skin Pigmentation in Skin of Color Individuals. J Drugs Dermatol. 2020 Jul 1;19(7):712-717. doi: 10.36849/JDD.2020.5032. PMID: 32726103.
23. Bandyopadhyay D. Topical treatment of melasma. Indian J Dermatol. 2009;54(4):303-309. doi:10.4103/0019-5154.57602
24. Damevska, Katerina. “New Aspects of Melasma/Novi aspekti melazme.” Serbian Journal of Dermatology and Venereology 6 (2014): 18 – 5.
25. Ebrahimi B., Naeini F.F. Topical tranexamic acid as a promising treatment for melasma. J Res Med Sci. 2014;19(8):753–757.
26. Sarma N, Chakraborty S, Poojary SA, et al. Evidence-based Review, Grade of Recommendation, and Suggested Treatment Recommendations for Melasma. Indian Dermatol Online J. 2017;8(6):406-442.
27. Arora P, Sarkar R, Garg VK, Arya L. Lasers for treatment of melasma and post-inflammatory hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(2):93-103. doi:10.4103/0974-2077.99436.
28. Trivedi MK, Yang FC, Cho BK. A review of laser and light therapy in melasma. Int J Womens Dermatol. 2017;3(1):11-20. Published 2017 Mar 21. doi:10.1016/j.ijwd.2017.01.004.